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每日一学中国蛛网膜下腔出血针诊治 [复制链接]

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中国蛛网膜下腔出血针诊治指南

蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)是指脑底部或脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中,占所有脑卒中的5%~10%。颅内动脉瘤是SAH最常见的病因(85%),其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血(perimesencephalicsubarachnoidhemorrhage,PMSAH)、脑动静脉畸形(brainarteriovenousmalformation,bAVM)、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等,部分患者原因不明。

流行病学

一、发病率

据统计,美国非创伤性SAH的发病率为(7.2~9.0)/10万人年。

女性动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH))的发病率高于男性,约为男性的1.24倍。

二、患病率

在美国,有5%的脑血管病患者为SAH,其中aSAH患者的患病率为80/10万。

有动脉瘤家族史的人群患病率高达9.5%,且超过90%的动脉瘤直径10mm,90%位于前循环。

三、病死率

SAH患者病死率较高。MONICA研究[3]提示,SAH发病后24h、48h、7d和28d的病死率分别为37%、60%、75%和41.7%。

四、危险因素

推荐意见:

(1)SAH的病死率很高,应该尽快行脑血管检查以明确病因,及时治疗(Ⅰ级推荐,B级证据)。

(2)动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素,滥用多种药物,如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关(Ⅰ级推荐,B级证据)。

(3)如果一级亲属中有2例以上aSAH者,建议做CT血管造影(CTA)或MRA进行动脉瘤筛查(Ⅲ级推荐,C级证据)。

(4)动脉瘤增大可能会增高破裂风险,应对未破裂动脉瘤进行定期影像学随访(Ⅰ级推荐,B级证据)。(5)在讨论动脉瘤风险时,除年龄、动脉瘤部位和大小外,尤其要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素(Ⅱ级推荐,B级证据)。

急诊诊断、临床评估和处理

一、SAH临床诊断和评估

大多数SAH患者因剧烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔高密度影是经典的诊断标准。

(一)临床表现

SAH患者的最突出的临床症状是头痛。发病时还可伴有恶心、呕吐、意识障碍、局灶性神经功能缺损、癫痫发作和脑膜刺激征。

(二)影像学检查

1.头颅CT平扫:CT是SAH诊断的首选检查。

在发病后6h内,CT诊断SAH的敏感度为%,发病6h后敏感度为85.7%。

2.CTA:若患者病情许可,SAH患者均需行病因学检查。

当动脉瘤直径≤3mm时,CTA的诊断结果并不可靠,敏感度仅为40%~90%。

3.MRI和MRA

在SAH急性期,MRI的敏感度与CT相近,但在疾病亚急性期及慢性期,其诊断敏感度优于CT。

4.DSA:DSA是动脉瘤和bAVM诊断的金标准。

(三)实验室和其他检查

1.腰椎穿刺:对于疑诊SAH但CT结果阴性的患者,需进一步行腰椎穿刺检查。

均匀血性的脑脊液可支持SAH的诊断,但需注意排除穿刺过程中损伤出血的可能;

脑脊液*变是红细胞裂解生成的氧合血红蛋白及胆红素所致,脑脊液*变提示陈旧性SAH。

2.血液检查:应完善血常规、血糖、凝血功能、血气分析、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查。

3.心电图

(四)诊断和鉴别诊断

SAH的临床特点包括突发头痛,伴恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔高密度影。若症状不典型、头颅CT阴性,仍疑诊SAH,则应尽早行腰椎穿刺检查,均匀血性脑脊液亦可确诊SAH。SAH需与偏头痛发作、脑膜炎等鉴别。若CT扫描发现纵裂或横窦区域有高密度影,还应注意与颅内静脉窦血栓形成进行鉴别。自发性SAH患者诊疗流程见图。

(五)病情评估和临床分级

推荐意见:

(1)对于突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑aSAH诊断(Ⅰ级推荐,B级证据)。

(2)对可疑SAH患者应首选CT检查,并建议发病后尽快完善头颅CT检查(Ⅰ级推荐,A级证据)。

(3)若CT结果阴性时,腰椎穿刺检查有助于进一步明确诊断(Ⅰ级推荐,B级证据)。

(4)SAH评分有助于评估预后及采取不同的治疗手段。SAH早期应该使用GCS等工具进行评价(Ⅱ级推荐,B级证据)。Hunt?Hess量表简单方便,临床常用于选择手术时参考。在预后评估方面,PAASH量表比WFNS量表的效能更好(Ⅱ级推荐,B级证据)。

(5)CTA可以作为aSAH的主要的辅助诊断检查,并帮助指导制定动脉瘤治疗方案;若CTA未发现出血病因,推荐应进行DSA检查(Ⅱ级推荐,B级证据)。

(6)建议有条件时进行高质量的旋转造影和3D?DSA检查以进一步明确出血病因及确定治疗方案(Ⅰ级推荐,B级证据)。

(7)在DSA不能及时实施时,可予CTA或MRA检查(Ⅱ级推荐,B级证据)。

(8)对于无明显诱因出现头痛、癫痫或局灶性神经功能障碍的可疑SAH患者,建议完善CT平扫、CTA和(或)MRI及MRA等检查,必要时行DSA检查以排除动脉瘤以外的其他病因(Ⅰ级推荐,B级证据)。(9)首次CTA或DSA未发现动脉瘤或其他责任病灶时,可以在发病后2~4周复查血管影像学检查(Ⅲ级推荐,D级证据)。

二、SAH的监测和一般处理

推荐意见:

(1)注意保持呼吸道通畅(Ⅰ级推荐,B级证据)。

(2)注意监测血压,保持在收缩压mmHg和平均动脉压90mmHg(Ⅰ级推荐,C级证据)。

(3)重视心电监护,采取积极的预防措施,保护心功能(Ⅱ级推荐,B级证据)。

(4)注意诊治低钠血症(Ⅰ级推荐,B级证据)。

(5)空腹血糖需控制在10mmol/L以下,同时应避免低血糖(Ⅱ级推荐,C级证据)。

(6)发热时予对症处理,但是亚低温(33℃)治疗存在争议(Ⅱ级推荐,B级证据)。

(7)连续脑电监测有助于预测迟发性脑缺血发生(Ⅲ级推荐,C级证据)。

手术治疗

推荐意见:

(1)应尽早对aSAH患者进行病因学治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。

(2)血管内治疗和夹闭术治疗均可降低动脉瘤再破裂出血风险(Ⅰ级推荐,A级证据)。

(3)栓塞术和夹闭术均可治疗动脉瘤,推荐首选栓塞治疗以改善患者长期功能预后(Ⅰ级推荐,A级证据)。

(4)推荐尽可能完全闭塞动脉瘤(Ⅰ级推荐,B级证据)。

(5)倾向于栓塞术的因素:年龄70岁、不存在有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素(后循环动脉瘤、窄颈动脉瘤、单叶形动脉瘤);倾向于推荐夹闭术的因素:年龄较轻、合并有占位效应的血肿、动脉瘤相关因素(大脑中动脉及胼周动脉瘤、瘤颈宽、动脉瘤体直接发出血管分支、动脉瘤和血管形态不适于血管内弹簧圈栓塞术)(Ⅱ级推荐,C级证据)。

(6)支架辅助血管内治疗的患者围手术期应使用抗血小板药物治疗,有条件时可完善血小板功能检查(Ⅱ级推荐,D级证据)。

(7)对bAVM破裂所致SAH患者,应给予积极治疗(Ⅰ级推荐,C级证据)。

(8)破裂bAVM治疗应尽可能完全消除畸形血管团(Ⅰ级推荐,D级证据)。对于中型、大型bAVM,若不能单次完全消除,可考虑分次栓塞、靶向栓塞、姑息性栓塞。

预防再出血的药物和其他治疗

推荐意见:

(1)针对病因治疗是预防再出血的根本措施(Ⅰ级推荐,A级证据)。

(2)卧床休息有助于减少再出血,但需结合其他治疗措施(Ⅱ级推荐,B级证据)。

(3)对于需要推迟闭塞的动脉瘤,再出血风险较大且没有禁忌证的患者,短期内(72h)使用氨甲环酸或氨基己酸以降低动脉瘤的再出血是合理的(Ⅰ级推荐,B级证据)。

(4)对于不明原因的SAH、不愿意手术的患者使用氨甲环酸或氨基己酸等止血药是合理的,但要谨防深静脉血栓形成(Ⅰ级推荐,C级证据)。

并发症及处理

一、血管痉挛和迟发性脑缺血的处理

推荐意见:

(1)推荐使用尼莫地平以改善SAH的预后(Ⅰ级推荐,A级证据),其他钙拮抗剂,无论是口服还是静脉注射,疗效均不确切。

(2)建议维持体液平衡和正常循环血容量,以预防迟发性脑缺血(Ⅰ级推荐,B级证据)。

(3)可采用TCD技术检测血管痉挛的发生(Ⅱ级推荐,B级证据)。

(4)脑灌注成像有助于识别DCI的发生(Ⅱ级推荐,B级证据)。

二、aSAH相关性脑积水的管理

推荐意见:

(1)对于aSAH伴发的急性症状性脑积水的患者可行脑脊液分流术(Ⅰ级推荐,B级证据)。

(2)应进行永久性脑脊液分流术来治疗aSAH导致的慢性症状性脑积水(Ⅰ级推荐,C级证据)。

三、癫痫

推荐意见:

(1)对有明确癫痫发作的患者必须给予药物治疗,但不主张预防性使用抗癫痫药物(Ⅱ级推荐,B级证据)。

(2)不推荐常规长期使用抗癫痫药物(Ⅱ级推荐,B级证据),但对于有迟发性癫痫危险因素的患者,若先前曾有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂等,可考虑长期使用抗癫痫药物(Ⅱ级推荐,B级证据)。

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宵快乐

元宵节,又称为小正月、元夕或灯节,是春节之后的第一个重要节日。中国幅员辽阔,历史悠久,所以关于元宵节的习俗在全国各地也不尽相同,其中吃元宵,赏花灯,舞龙,舞狮子等是元宵节几项重要民间习俗。

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